CUANDO QUIERAN SOLICITEN SU INSCRIPCIÓN EN NUESTRA FUNDACIÓN, TENDRÁN QUE LLENAR UNA PLANILLA COMO ESTA CON EL FIN DE QUE QUEDEN REGISTRADOS EN NUESTRO BANCO DE DATOS.
SOLICITUD DE ADMISIÓN EN LA FUNDACIÓN
S.O.S. VENEZUELA (FUSVEN)
Planilla Nº_____________
FECHA:_________________
NOMBRES_______________________________________________
APELLIDOS_______________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO________________
CEDULA DE IDENTIDAD_________________
EDAD:_______TELEFONOS: HAB:________________
MOVIL:______________________
DIRECCIÓN DE
HABITACIÓN:__________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ESTUDIA
_______ TRABAJA_________ ¿QUE ESTUDIA?_____________________________
PROFESIÓN:_______________________________________________________________
ACTUALMENTE
ESTÁ EMPLEADO: SI________ NO______
PADECE USTED O ALGUN
FAMILIAR DE DISCAPACIDAD: SI
______ NO_____
QUE LO MOTIVO
A QUERER FORMAR PARTE DE ESTA FUNDACIÓN: ___________________
_________________________________________________________________________
EN QUE CREE
UD. QUE PUEDE SERVIR A FUSVEN_________________________________
SABE EJECUTAR
ALGUN INSTRUMENTO MUSICAL: SI
________ NO________
DESCRIBA CUAL
INSTRUMENTO_______________________________________________
CANTA:__________
DECLAMA:___________ ACTUA______________BAILA___________
TIENE
VEHICULO PROPIO:___________MANEJA COMPUTADORAS_________
DESCRIBA
ALGUNAS DE SUS DESTREZAS EN EL CAMPO LABORAL____________________
________________________________________________________________________
PERTENECE A
UNA RELIGION EN PARTICULAR: SI _________ NO ________
¿CUÁL?
______________________________________________________________
PRACTICA
ALGÚN DEPORTE:_______________________________________________
ACEPTA
PRESTAR SUS SERVICIOS DE MENERA GRATUITA: SI_____ NO_____
COLOQUE OTRA
DIRECCIÓN DONDE SE LE PUEDA UBICAR____________________
_________________________________________________________________________
COLOQUE DOS NUMEROS
TELEFONICOS DE FAMILIARES Y AMIGOS DONDE SE PUEDA CONTACTARLO O AVISARLES A
ELLOS EN CASO DE UNA EMERGENCIA:_______________
_________________________________________________________________________
COLOQUE
TELEFONO – NOMBRES Y APELLIDOS DE DOS PERSONAS QUE LE CONOZCAN:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
¿ESTARIA
DISPUESTO A DEDICAR SU TIEMPO LIBRE A COLABORAR CON LAS COMUNIDAES MÁS POBRES Y NECESITADAS A NIVEL
NACIONAL? SI_______ NO______
Observaciones:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Firma del Solicitante:
_____________________
C.I. Nº
______________
Nota: Declaro que todos los datos son cierto, en caso
contrario no podré formar parte de Fusven.
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